Por Iván Castrillón A
Historiador
Colombiakrítcia
─ Biopolítica Local y Global (Glocal)
La biopolítica y en ella las políticas asociadas a la salud pública hay que visualizarla bajo dinámicas glocales. Es decir, es necesario entender, en este caso, cómo la oferta de servicios de salud o sanitarios está determinada por dinámicas locales, que a su vez, están insertas en contextos nacionales cobijados bajo la denominación de Sistemas de Salud Pública fuertemente influenciados por flujos internacionales en su doble flujo: por un lado está la circulación de afuera hacia adentro, visible en la asistencia institucional que los países desarrollados ofrecen, a través de una compleja red mundial de empresas privadas, ONG y entes transnacionales, a los países tercermundistas para mejorar la organización, la infraestructura, el funcionamiento y sostenibilidad de los servicios de salud; y de adentro hacia afuera estos territorios nacionales afectan la salud de los demás Estados. Por eso hay que evaluar permanentemente las amenazas de los patrones endémicos que resultan de la interacción pobreza-salud-enfermedad de las infecciones transmisibles por vectores principalmente artrópodos, a aguas y alimentos sin la adecuada bioseguridad, a la desnutrición y a las débiles infraestructuras sanitarias, agravado hoy por la resistencia a los antibióticos.
Los 13 desafíos de la salud mundial en esta década resumen bien los debates globales sobre las nuevas pandemias generadas por retrovirus de origen silvestre, los efectos del cambio climático y los conflictos relacionados con la producción, distribución y consumo de psicofármacos a los cuales hay que sumar el tabaco y el alcohol, entre otros.
─ La Salud Pública, responsabilidad del Estado.
Aquí algunos criterios para evaluar un sistema de salud. Estos se agrupan entre dos extremos, los totalmente públicos propios de los países de economía planificada ─Corea del Norte y Cuba ─ y los liberales diseñados en función de la demanda y el aseguramiento como en los Estados Unidos. Entre ellos se tienen los mixtos organizados bajo dos grandes modelos: el Bismarck alemán o de seguridad social donde el Estado regula el sistema costeado con los aportes de patronos y trabajadores y el servicio es operado por agentes privados; y el Beveridge inglés subvencionado con impuestos y la oferta es preferencialmente pública. Y se habla de los segmentados donde los trabajadores y empleadores constituyen un subsistema donde los operadores suelen ser privados y el Estado asiste a los que quedan por fuera como en el caso colombiano. Ahora bien los modelos liberales, se dice, favorecen la innovación e incorporación de las nuevas tecnologías pero generan dos problemas: uno asociado a la inequidad en el acceso y el otro en prolongar la vida con estándares de calidad de vida cuestionables pues apuntan más a una medicina paliativa que preventiva.
Si se analiza las 10 principales causas de defunción para el año 2016 los cuadros comparativos muestran que hay una estrecha correlación entre los niveles de desarrollo y el acceso a los servicios de salud pública. Mientras que en los países de ingresos bajos predominan las enfermedades infecciosas porque el riesgo está en el medio; en los de ingresos altos predominan las enfermedades catastróficas donde la amenaza reside en el organismo.
Presentado de otra manera los factores ambientales actúan de dos maneras. En unos el riesgo está relacionado con el saneamiento ambiental, las zoonosis, la seguridad alimentaria y la movilidad en las grandes urbes; entretanto los otros el mal se explica por los estilos de vida donde incide significativamente la nutrición. En suma, en los países de bajos ingresos los sistemas de salud se centran en modelos positivos de percolación-prevención que buscan, sino erradicar por lo menos, controlar los focos y la propagación de las infecciones. Pero como los países desarrollados ya superaron este estadio la percolación es negativa pues la salud es un negocio cuya rentabilidad se garantiza al dificultar el acceso a la biotecnología de la curación y la medicina paliativa de alto costo. Entrecerremos aquí anotando que el covid-19 puso en la agenda global el tema del envejecimiento saludable y en la medicina geográfica visibilizó los negocios del turismo sanitario y de salud sobre el cual nos extenderemos próximamente.
─ Tendencias e Incertidumbres en la Salud Pública.
La coyuntura covid-19 por su impacto global ha potenciado, en principio, la innovación y permitido mejorar la coordinación de la salud glocal. De tal manera que sin invertir en infraestructura se optimizó la existente mediante la adecuación de los protocolos y guías de atención a pacientes, uso incremental de la telemedicina, integración y coordinación de los prestadores de servicios sociales y la puesta en operación de espacios flexibles intermedios entre lo ambulatorio y los policlínicos.
Pese a las barreras que imponen las regulaciones nacionales, que por norma siempre responden a intereses privados y geopolíticos, se tiene una globalización digital que facilita la colaboración entre los Estados lo que estimula tendencias en la medicina que transforman los niveles de atención asociados al diagnóstico, la intervención, la prevención, la farmacia con la irrupción de nuevos fármacos, la incorporación de nuevas plataformas digitales y diseño de dispositivos ─válvulas cardíacas, imagenología digital y dispositivos de impresión en 3D─, aquí se tiene un renovado mercado en desarrollo como son los wearables que pese aún a sus limitaciones avivan la gran tendencia hacia la personalización o servicios médicos a la medida anclados en la economía del dato con efectos ya visibles en el aseguramiento y cuidado de la salud. Por ahí se puede recuperar el médico de familia, pues las plataformas de telesalud si empoderan al paciente hace converger la historia clínica con la gestión de la información médica, de esta forma la algoritmia avanzada, integra la medicina predictiva y de precisión y se mejora la reacción frente a posibles emergencias, el cuidado de pacientes crónicos, la bioseguridad del personal sanitario, etc. Desde esta perspectiva Enrique Dans plantea tres condiciones para reformar el sistema glocal de salud: reconocer la necesidad del cambio, adoptarlo y transparentar el uso de los datos.
─ La biotecnología y su apropiación para la Salud Pública
Buena parte de la investigación médica se agrupa bajo el nombre de biotecnología pero ésta cubre un espectro amplio de tecnologías que comprende desde las máquinas diseñadas a partir de la mecatrónica para diagnóstico y tratamientos con una técnica muy importante como es el uso de rayos X, hasta el I+D en ingeniería biológica soportada en la biología celular, molecular y sintética. Estas biologías son el núcleo de la cultura de los biohacker con las promesas y de acuerdo con Rob Reid las aterradoras amenazas que se pueden imaginar.
Sobre estos saberes se recrean las terapias génicas y celulares las cuales han dado paso a las denominadas ciencias ómicas que abarcan entre muchas la farmacogenómica que mapea cómo los genes modulan la respuesta individual a las drogas, la genómica que se aplica a precisar la estructura, función y evolución del genoma y, la epigenómica que opera activando y desactivando los genes denominados basura, y de aquí se desprende la nutrigenómica que contiene entre otros la lipidómica y la glicómica temas a los que les dedicaremos todo un post. Todas ellas están siendo potenciadas por la IA para generar medicamentos inteligentes. La cuestión es ¿la apropiación será incluyente o solo para una élite? ¿Se abrirá el conocimiento y empoderará a las comunidades o será un saber de caja negra?
Por su parte las Big Tech expanden sus seudópodos al gran negocio de la salud y rompen el gran oligopolio de las farmacéuticas las cuales han reaccionado invirtiendo en startup para participar en el I+D+i que se resume por año en miles de patentes sobre dispositivos médicos hápticos, los wearables para la salud personal, la tecnología de imágenes, los hogares inteligentes y la IA con énfasis en diagnóstico y diseño de nuevos medicamentos.
Por ejemplo, Apple con sus wearables detecta la fibrilación auricular y la glucosa en sangre para el control de diabetes. Por su lado Microsoft invierte en la tecnología biofarmacéutica concebida en laboratorios húmedos y combina la computación en la nube y la genómica para lograr la cura del cáncer. A su vez, Google invierte en tecnologías hápticas, en el desarrollo de vacunas, en terapias con células y diseña un sistema de IA que reemplazará a los radiólogos experimentados para diagnosticar cánceres de mama en etapas tempranas. En cuanto a Amazon monopoliza la cadena de suministro farmacéuticos, a la vez que, impulsa para empleadores servicios de aseguramiento para sus trabajadores que combina la telemedicina con información sensible en la nube, monitoreo y acompañamiento en el hogar. En suma están transformado los negocios asociados a la Salud.
─El modelo de negocio de las farmaceúticas y el sector sanitario solo es altamente lucrativo si se «deja morir»
En el webinar titulado Taking Health back from Corporations ─Rescatar la salud de las Corporaciones─ auspiciado por TNI se orientó a promover las luchas por una salud pública equitativa y universal, por un nuevo derecho de acceso a la medicina y a la farmacia, y a la gobernanza mundial de la salud. Las grandes corporaciones han expropiado a la ciudadanía mediante tácticas como financiar los programas sanitarios a cambio de imponer sus condiciones, eluden impuestos y se apoderan de los fondos públicos para la investigación pero la tasa de retorno es totalmente privada. Evaden las responsabilidades mediante donaciones, reducción de precios y licencias voluntarias. Así mantienen el control decidiendo quién obtiene los medicamentos, cuándo, cómo y a qué costo. Acuden al sistema de propiedad intelectual y obligan a los gobiernos a imponer legislaciones que favorecen el monopolio e impiden el conocimiento abierto. Manipulan la opinión argumentando que cualquier producto que esté por fuera de estos formalismos es peligroso. Pero cada vez, como en España, se levantan más voces contra depositar el liderazgo del bienestar en el sector privado. En Chile se denunció como el mercadeo de la salud se basa en la manipulación y la desinformación. Por eso vamos a abordar dos casos que ejemplifican bien los riesgos de entregar el cuidado de la salud a empresas privadas bajo políticas neoliberales muy de la mano con la no transparencia de la información.
─ La farmacia y el sofisma del mercado la competencia perfecta.
La industria farmacéutica es un buen ejemplo de la corrupción y la falta de responsabilidad social del sector corporativo, de ahí la importancia de traer aquí el caso del Daraprim que en el 2015 Shkreli compró la patente y elevó el precio de la pastilla de U$13,5 a U$750. Por supuesto esto abrió un amplio debate sobre el modelo del libre mercado que no posibilita la justicia distributiva. En Colombia desde el 2006 se liberó los precios de los medicamentos bajo el axioma de que el mercado se autorregula, salvo que este es monopolista, por eso para el 2010 se dijo que los colombianos pagaron por sus medicinas los precios más altos del mundo y para el 2015 se sostenía que la desregulación a la colombiana y sus efectos perniciosos era paradigmática a nivel global. Pero el asalto por parte de las farmacéuticas se robustece, además del lobismo que les es consustancial, con tres estrategias: empoderando y fidelizando a los pacientes con tratamientos de sostenibilidad para enfermedades crónicas mediante programas de apoyo y seguimiento personalizado. Que son reforzados mediante asesoramiento legal para que entutelen el Estado y éste asuma los costos. Dos, cooptando a los médicos para que prescriban sus medicamentos y tratamientos enganchandolos con capacitación continua, invitación con gastos pagos a eventos académicos, pago en efectivo o en especie de acuerdo a metas alcanzadas. Y finalmente se acude a la presión diplomática defendiendo el sistema de patentes, poniendo condiciones para el ingreso a entes como OCDE sin dejar de lado los TLC. De ahí que en Colombia fuera admirable la labor que el ministro de salud Gaviria de manera ejecutiva impulsó para enfrentar a estos monstruos con una política soportada en tres acciones: regular los precios, fomentar los tratamientos basados en biosimilares y enfrentar la falsa innovación exigiendo que demuestren la efectividad, este último elemento quedó pendiente. En suma, la mejor táctica es fomentar la competencia y quebrar los monopolios a lo cual el sector farmacéutico no va renunciar sin luchar. En este contexto la academia ha presentado dos propuestas para informar y educar a la comunidad y empoderarla para que actúe en favor al acceso a los medicamentos esenciales: por un parte tenemos el Centro de la Universidad Nacional Medicamentos, Información y Poder y Salud Visible de Unidandes.
─ Las Vacunas entre proteger o hacerse Rico
El BID ha dicho cuáles deben ser los criterios que debe cumplir la producción y distribución de la vacuna contra el covid 19. El riesgo sanitario debe primar sobre el riesgo financiero pues es evidente el enorme potencial del negocio y un sistema global de distribución y adjudicación de ahí, a primera vista, el valor de un proyecto como Convax. Pero señalemos lo difícil de cumplir con dichas condiciones. Por una parte las contradicciones de la OMS pues denuncia lo contraproducente de los nacionalismos porque las vacunas deben ser tratadas como un bien común de la humanidad y sin embargo ataca con los Gates la vacuna Sputnik V cuando es evidente los esfuerzos de los rusos por colaborar en los ensayos clínicos y producción con Latinoamérica. El otro riesgo es el geopolítico asociado al esfuerzo de los gobiernos por apresurar la entrega de la vacuna a sus ciudadanos por razones de prestigio y soberanía tecnológica. De ahí criticable la actitud del presidente Trump al sancionar los institutos rusos que la han producido, y la manipulación de la gran prensa por la crítica al registro de la vacuna sin pasar la fase III, cuando se olvida que hoy se dispone de herramientas y aplicaciones digitales que desbordan, por estar más acá, el contexto en el que se formuló dicho protocolo.
Pero todo esto se explica si entendemos que la geopolítica finalmente refleja los intereses y el control que las grandes corporaciones tienen sobre las naciones. Y cerremos denunciando al gran Bill Gates que lidera una de las estrategias de marketing más agresivas y más efectivas de la nueva soberanía corporativa a partir de constituirse en una autoridad global en el tema de las vacunas como los indican dos amplias charlas en TED en plena crisis del covid 19 ─la primera en marzo de algo más de 51' ¿Cómo debemos responder a la pandemia de coronavirus? y otra en julio ¿Cómo la pandemia dará forma al futuro cercano? de 43'─ pero lo que no dice y encubre es su esfuerzo por monopolizar la producción de vacunas al colocarse como el principal donante de recursos de la OMS, práctica corriente mediante la cual las farmacéuticas le imponen las condiciones a la OMS y a través de ella a los países del Tercer Mundo condicionado y redirigiendo sus sistemas de salud pública, a la vez que, los convierten en grandes laboratorios de prueba in situ como lo denuncian Jeremy Loffredo y Michele Greenstein: Detrás de un velo de relaciones públicas de los medios corporativos, la Fundación Gates ha servido como un vehículo para el capital occidental mientras explota el Sur Global como un laboratorio humano. Es probable que la pandemia de coronavirus intensifique esta inquietante agenda.
─ ¿Qué hacer, cómo defender la Salud como un bien común Glocal?
Proponemos algunas acciones sin agotar su enumeración. Aprender a consumir información confiable por ser verificable he aquí ocho aspectos a tener en cuenta que permiten filtrar y valorar la calidad de la información. Conocer los estándares de calidad de los servicios de salud, por ejemplo los Estándares Dorados en Atención al Final de la Vida. Distinguir aquellos que atacan las drogas genéricas para favorecer sus empresas como el caso del médico Sapan S. Desai, que benefició la Ivermectina contra la hidroxicloroquina para tratar el Covid 19. Identificar editoriales especializadas como Mary Ann Liebert, Inc. que dicen divulga el conocimiento de punta con los mayores estándares de confiabilidad. Adueñarse de iniciativas de la academia como las descrita para Colombia...
Finalmente la salud glocal como bien común depende de la formación de los smartcitizen y la ciudadanía en general de su empoderamiento en los temas de salud, para que evalúen, proyecten y decidan de manera inclusiva el futuro de los servicios en Salud. Que estén en capacidad de cuestionar o apoyar el compromiso de Google durante esta pandemia del covid 19 para mejorar y facilitar la información y la interacción bajo un enfoque de salud publica, facilitando la identificación de recursos, el acceso a proveedores, la evaluación del impacto del distanciamiento social, el rastreo de contactos preservando la privacidad. Finalmente integrar comunidad, servicios de salud e investigadores en la búsqueda de la vacuna y de la salud en general,
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