El cuidado de los ancianos y las máquinas de curar ─ L'Hôtel-Dieu                                                     Por Iván Castrillón A.                                                                                                                      Historiador, Colombiakrítcia

Charles Marville, L'Hôtel-Dieu, du quai Saint Michel. París IVe. Vers 1867 - Vergue. Wikimedia Commons

El cuidado de los ancianos desde la Grecia Clásica se suele repartir entre la familia y las instituciones asistenciales, así transcurrió en la Edad Media entre los hospedajes u hospitales para peregrinos y pobres, y los monasterios-hospitales para los ancianos acomodados. Pero hubo que esperar hasta finales del siglo XVIII para que los hospitales se reformen y se conviertan en máquinas de curar y no del «buen morir» y así se sumó la curación a los cuidados de largo plazo.

En el post anterior quedó la sensación de una guerra intergeneracional por los efectos de los cambios demográficos y la competencia, entre jóvenes y ancianos, por quienes finalmente asumen los costos que imponen dichos cambios. Mi amigo Mauricio me compartió un risible texto de Borges que entre otros aspectos se lee: He imaginado el argumento de una novela que por razones de ceguera y de ocio no escribiré, y que sería el reverso de la admirable «Diario de la guerra del cerdo», de Bioy Casares. El tema de ese libro es una conjuración de los jóvenes contra los viejos; el tema del mío, cuya redacción queda a cargo de cualquiera de mis lectores, es una conjuración de los viejos contra los jóvenes, de los padres contra los hijos. Examinemos las diversas y atroces posibilidades de ese argumento, que acaso nadie escribiría. Ojalá nadie, ya que sería un libro muy triste. Quizá lo habría aceptado Léon Bloy. 

Pero es obvio que el problema demográfico conlleva es a otra dialéctica en la que se confrontan unos pocos ─muy ricos─ con muchos desposeídos, donde los primeros ─pese a su bajo número─ ironicamente persisten porque han logrado el apoyo de los denominadas “clases medias” pero especialmente del grupo cuyo arquetipo lo describe muy bien los denominados yuppies.

Los dos grandes problemas de nuestro presente son el cambio climático y la inequidad. El covid-19 y sobre todo la gran mortandad entre ancianos, pobres y grupos minoritarios es la prueba de que estamos atrapados en dicho bogavante como lo señala la ONU. Esto es posible porque hemos permitido que se implante una nueva forma de «soberanía despótica» lo que muestra perspicazmente Frédéric Gros en Desobedecer, pues la mayoría agradecemos que nos hayan donado las tres condiciones de la sumisión porque irónicamente estas nos liberan de decidir y por consiguiente de asumir la responsabilidad y los miedos de sus efectos. Primero nos privan de los medios de subsistencia; segundo nos impiden cuestionar esa expropiación y por último nos convencen que así se garantiza la pertenencia a esa comunidad que se rige bajo la mirada escrutadora del rostro invisible del déspota.

Esta tensión entre vivir bajo un régimen despótico o en libertad queda muy bien resumido por la Fontaine en la fabula del lobo y el perro ─el primer famélico pero libre, el segundo lozano pero tiranizado─. Pero desviémonos un poco para poder retomar esta discusión. 

La coyuntura del Covid-19 nos convoca porque hizo visible los riesgos de ser viejo. Isabel Ortiz del Programa Global de Justicia Social resumió en los siguientes puntos la magnitud del problema que empieza por: 

• la disecriminación en la distribución del recurso hospitalario con base en la edad
• la alta mortandad en los asilos por abandono o recursos insuficientes, en suma por negligencia institucional. 
• la presión de la multibillonaria industria de geriátricos y asistencia de largo plazo para rehuir la responsabilidad. 
• Como solución propone: que los Estados de manera urgente, salden sus pasivos sanitarios e inviertan más en servicios y asistencia de largo plazo en salud para las personas mayores. 

Todo está está estrechamente relacionado con lo que Josep Vilajoana ha presentado en TEDXBarcelona como edadismo que significa una percepción y actitud sobre la vejez cargada de estereotipos, prejuicios, acciones discriminatorias y excluyentes. Con el agravante del maltrato a los ancianos cuya dinámica aún es pobremente diagnosticada, comprendida y esto a su vez está explicado con los determinantes sociales de salud que comprende la distribución desigual del empoderamiento, de la riqueza y de el acceso a los recursos. De ahí la importancia del estudio de la salud como bien económico -economía de la salud- y el privilegiar su componente de la farmacoeconomía, aspecto sobre el cual volveremos. 

La demografía del envejecimiento. [Datos] 

La OMS resume la dinámica demográfica actual al afirmar que la población mundial se envejece de forma acelerada. Como ya se anotó Japón es el referente obligado con un descenso sostenido de la población por noveno año y este déficit implica satisfacer las necesidades derivadas por el incremento del número de viejitos y la escasa mano de obra joven por lo cual la Abeconomía ha tenido que fomentar la diversidad laboral ampliando la participación de las mujeres, la de los inmigrantes y también la de los viejos.

Esta triple tendencia del aumento de la esperanza de vida, el descenso de la fecundidad y el aumento de los viejos centenarias hace visible la gerontogonía que como devenir impredecible debe acudir a una gerontología que redefina la economía de la salud apoyada en el diseño industrial, urbano y cultural para adecuar las infraestructuras sociales ─educación, empleo, vivienda, transporte, atención sanitaria y social─ para un desarrollo equitativo y sostenible y así disponer de los recursos para asistir a las cada vez mayores demandas de las personas mayores dependientes por efecto de las enfermedades crónicas, la multimorbilidad ─un individuo con dos o más enfermedades crónicas,─ y las discapacidades cognitivas. Por eso es significativo evaluar dos efectos de la coyuntura covid-19; por una parte cómo los sistemas de salud en el modelo de la prevención ─muy diferente la situación de la preparación coreano─, está tan mal cualificado para esta crisis que la población en general, pero en particular los ancianos, fueron desatendidos pues se redujo la atención en policlínicas y servicios descentralizados, se suspendieron consultas y actos quirúrgicos programados; descontinuando la atención de personas con enfermedades crónicas no transmisible a la vez que se genera según Mayte Sancho el denominado efecto péndulo al reforzarse los servicios del gran formato institucional que ya mostró sus grandes baches y se descuida los validados modelos domésticos con servicios flexibles centrados en la persona.

De allí la importancia del movimiento global a favor de los derechos de las personas mayores que centra su misión en cuatro factores: Ingresos, Salud, Competencias y Entornos favorables, para lo cual construyeron el índice Global de envejecimiento con el cual se mide el bienestar de las personas mayores en 96 países monitoreando cómo las políticas públicas hacen frente a los retos del envejecimiento de la población.

Los derechos de los ancianos en la coyuntura del Covid-19

Insistimos, la coyuntura ha mostrado lo expuestos que están los ancianos en el modelo de la prevención de ahí que la ONU se haya pronunciado: Las personas mayores tienen el mismo derecho a la vida que los demás durante y después del coronavirus, porque para ellas además de la manutención el factor más crítico es la salud.  Por consiguiente cuando se piensa en sus derechos específicos estos no se pueden desligar de los derechos socioeconómicos y culturales o DH de segunda generación y entre estos los 14 derechos del paciente. En consecuencia es importante como ciudadanos e interesados promover el derecho del anciano y el uso del indicador Global Health Impact que evalúa el acceso universal a los servicios de salud y medicamentos esenciales.

Elementos para una comprensión de la gerontogonía

Inventariemos algunos mojones y hagamos una rápida síntesis del devenir del cuidado de los ancianos y el desarrollo de los sistemas asistenciales. Desde la Grecia Clásica es manifiesto ese doble movimiento del cuidado de las personas mayores entre el topos o lugar de la familia, llámese hogar o casa, y la de instituciones de asistencia, por donde circularon narrativas y técnicas de tipo médico al lado de filosofía o estilos de vida sobre lo cual habrá que volver: Vitruvio relata sobre “la casa de Creso, destinada por los sardianos a los habitantes de la ciudad que, por su edad avanzada, han adquirido el privilegio de vivir en paz en una comunidad de ancianos a los que llaman Gerusía” [Trejo, C].

En la Edad Media la organización asistencial tendrá dos modelos: el de los hospitales propiciados por el Concilio de Nicea en el 325 d.C., para atender a los peregrinos enfermos siendo el primero el de San Basilio en Cesarea y que se fueron transformando en hospederías, hospitales y leproserías, lugares de acogida bajo los preceptos de la caridad para los sin techo, huérfanos y pobres. La otra ruta parte de la regla de San Benito por lo tanto en los monasterios de la orden no solo atenderán en sus hospitales, iniciados con el de Montecassino en el año 529, a sus hermanos sino también a la población creyente. En estos hospitales-monasterio se desarrolló un lucrativo negocio para albergar ancianos adinerados que se recogían y se preparaban allí para el peregrinaje a la vida eterna. Recordemos aquí que en el modelo asistencial de la Iglesia Romana sus instituciones desembocaron en la gestión del «buen morir».

La Época Clásica y la irrupción de la Salud Pública

El cuidado de los ancianos estuvo distribuido entre el espacio de la familia y los espacios asistenciales dirigido por la Iglesia distribuidos entre hospedajes para pobres y marginales y, los monasterios para personas adineradas. Pero en la época clásica se consolida el poder de los monarcas absolutistas ─luego ilustrados─ que han roto la hegemonía de la Iglesia Romana. Movimiento que tuvo entre sus iniciadores a Felipe IV de Francia a principios del siglo XIV quien destruyó la orden de los Templarios. En el siglo XVI así como el déspota tiene el poder de «hacer morir» por lo mismo tiene la facultad de «hacer vivir» y en consecuencia estos monarcas asumen la obligación cristina que tenía la Iglesia de cuidar a los desvalidos.

Por la misma época toma forma el modo de producción capitalista, que va destruyendo la producción de los talleres rurales en favor de las nuevas proto-fábricas urbanas generando importantes movimientos de desruralización. Bajo la nueva cuadratura administrativa del orden disciplinario, descrito por Foucault, se tiene varios flujos intelectuales e interesa resaltar aquí el significativo de la Historia Natural que entregó las clasificaciones como la zoología, la botánica, la nosología médica y la paleontología que se constituyeron en un zócalo fundamental para la emergencia en el siglo XIX de las ciencias de la vida.

Ya se indicó que la función asistencial de la Iglesia hacia el siglo XVI ha sido asumida por los Monarcas Absolutistas. Perdura, con cambios, el hogar espacio de referencia del grupo familiar pero la institucionalidad asistencial se desdoblará, por un lado en los asilos y por el otro los hospitales ya no como espacios para el «buen morir» donde se recibía ─como ya se indicó─, a pobres y abandonados sino también a los «anormales» enfermos mentales, alcohólicos y vagabundos.  Entonces tomemos como punto de inflexión de la deriva que integró a los cuidados de los ancianos el hospital como espacio de curación, el incendio y reformas que sufrió el Hôtel Dieu en París entre los años 1772 y 1788. La nueva biopolítica de proteger la mano de obra reorganiza la función de los espacios públicos y la arquitectura, pues se establece la policía en su doble función, una más antigua que la otra; la añeja del control y vigilancia de la población pero en especial nos interesa la orientada a regular la vida en las ciudades: fomentar la higiene y la salud pública en relación a la disposición de los cadáveres, basuras y excretas, el suministro de agua y cuidado del aire, la densidad y uso del espacio público....

Pero atañe aquí resaltar los efectos de la disrupción del hospital como máquina de curar, pues se transformó además en un recinto que favorece la innovación y la enseñanza médica.  Listemos algunos de esos efectos. Será muy importante en la consolidación de la mirada clínica y sus protocolos, allí también converge las técnicas de los cirujanos barberos y el discurso de Galeno para exudar el quirófano como el espacio de los cirujanos y sus nuevas técnicas como la anestesia, la antisepsia y la hemostasia. Hacia 1840 se consolida los laboratorios clínicos que permitirá a un Claude Bernard publicar en 1859 Introducción al estudio de la medicina experimental obra fundadora de la medicina anclada en el laboratorio con el foco en la enfermedad que viene de adentro del organismo como la diabetes. Por su parte Louis Pasteur entre 1860 y 1885 desplegó la teoría de las infecciones o las patologías de origen microbiano, es la enfermedad que llega de afuera. Por ahí, define los protocolos para la vacunación y con Lister desarrolla toda la técnica de la antisepsia médica y se tiene aquí los fundamentos de la industria farmacéutica. Finalmente Etienne-Jules Marey en 1882 inventa la cronofotografía para sus investigaciones del movimiento tanto en animales como humanos y así instauró la medicina apoyada en lo que se denomina el estudio y diagnóstico por imágenes cuyos servicios y productos hoy se apuntalan en la ingeniería biomédica. En suma, fue en torno a las máquinas de curar que se organizó el sector de la salud. ¿Pero por qué un derecho desembocó en un negocio apuntalado en la exclusión?.

La muerte de los viejos se explica por la organización y control empresarial de la Salud.

Los monarcas ilustrados, a su pesar, dieron paso al Estado Nacional el cual recibe la obligación moral ya no de «hacer morir» sino de «hacer vivir» y para eso se tuvo que desarrollar los Sistemas de Seguridad Social. El problema es que el actual escándalo de la muerte de ancianos nos señala un fracaso, por lo menos parcial, pues este conocimiento que se desprendió de las máquinas de curar debería estar abierto y disponible para todos, pero ha sido apropiado bajo diferentes modelos de negocios por las empresarios privados, alegando derechos de propiedad intelectual cuyo objetivo es fomentar el aprendizaje y la creación de nuevas productos. Asunto que siempre fue mentiroso pero que hoy se agrava pues es utilizado para preservar un orden empresarial ya perimido que para el tema que nos ocupa es especialmente crítico, el del acceso a los servicios de salud con calidad y los medicamentos esenciales. Este problemas y sus debates es el que hemos querido aquí preparar para presentar en el siguiente post.

Lecturas Recomendadas

• Canguilhem, G. Les Machines à Guérir

• Foucault. M. The Healing Machines

• Turnes, A. Historia y evolución de los hospitales en las diferentes culturas

• Bruegmann, R. Les Machines à Guérir (aux origines de l'hôpital moderne) Michel Foucault (Reseña Crítica)